Месть вен - трофические язвы

Наш эксперт АЛЕКСАНДРА КУШПЕЛО, хирург и специалист по лечению ран Центра здоровья №4

Лечить трофические язвы сложно — пациенту приходится рассчитывать не только на длительный период регулярной смены повязок и обязательное ношение компрессионных чулок, но и на расходы, а также на необходимость просить помощи у родственников и близких.

Известно, что общество стареет, но люди не хотят терять качество жизни с годами. Современный восьмидесятилетний человек может оставаться очень активным, хочет путешествовать, работать в саду. У многих в этом возрасте есть разные болезни — сердечная недостаточность, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани. Трофические язвы чаще встречаются у пожилых, а не молодых людей, и могут быть тесно связаны с другими недугами, но качество жизни снижают значительно сильнее.

«Нельзя говорить только о трофических язвах, нужно говорить о людях», — подчеркивает важность индивидуального ухода опытный врач Александра Кушпело.

Как образуются язвы

Язвы не появляются за один-два дня, они формируются длительное время. Предвестником опасности служит отёк ног. «Например, человек с сердечной недостаточностью долго сидит на диване, ноги опущены, скрещены, отёкшие. Другой сидит за столом, наклонившись в одну сторону, и удивляется, почему именно левая или правая нога отекла. Объяснение — позвоночник искривлён, в малом тазу все органы сдавлены, вена с той стороны прижата, нарушен отток крови, сердце не качает, как надо», — описывает врач.

Против отёков врачи обычно назначают мочегонные средства, но многие не хотят их принимать. «Бегать в туалет неудобно. Это никому не нравится! Например, дворнику, которому нужно в пять утра принять мочегонное, а работать надо. Где он найдёт туалет на улице? Поэтому откладывают, говорят, что примут лекарства в выходные, но тогда появляются другие дела, и диуретики забываются. Это вопрос к семейным врачам — почему они не добиваются, чтобы пациенты принимали эти лекарства и понимали, зачем они нужны?»

Возникает цепная реакция — сердечная недостаточность вызывает отёк, мочегонные не принимаются, добавляется венозный отёк. Если много сидеть, действует и гравитационный отёк. Всё вместе приводит к тому, что кожа плохо снабжается кровью и питательными веществами, меняется её структура. Кожа трескается и начинает сочиться. «Пациенты говорят мне: доктор, я не понимаю, почему у меня кожа на ногах течёт! Сижу, а внизу лужа», — рассказывает Александра Кушпело и объясняет, что через микротрещины кожи течёт лимфа и межклеточная жидкость, накопившаяся в ногах. На коже есть микробы, им нравится такая влажная и тёплая среда, поэтому они активизируются и заражают рану. Начинаются нарушения трофики кожи (обмена веществ в клетках) — так образуется трудноизлечимая рана, называемая трофической язвой.

Важно обратиться к специалисту

Как только язва образовалась, очень важно без промедления обратиться к специалисту. Опыт врача Александры Кушпело показывает, что многие обращаются к семейным врачам и хирургам, которые не специализируются на лечении язв. Тогда пробуют разные средства, но успеха нет, и язва запущена.

Специалист сначала выясняет происхождение язвы — венозная ли это или артериальная недостаточность, или что-то другое. От этого зависит лечение. 80% трофических язв имеют сосудистое происхождение, то есть возникли из-за нарушений кровообращения. Но могут быть и другие причины — онкологические, посттравматические, дерматологические и другие виды язв.

Чтобы выяснить причины образования язвы, врач расспрашивает пациента о других болезнях и использует инструменты. «Главный инструмент — руки: нужно прощупать пульс пациента. Это должны делать и семейные врачи, но у многих, к сожалению, нет времени даже осмотреть пациента, не говоря уже о том, чтобы заставить его раздеться для осмотра». Александра Кушпело считает: если так происходит, пациент должен настоять на том, чтобы его правильно лечили, и попросить направление к специалисту.

С бинтами и чулками

Большинство язв имеют венозное происхождение. Тогда нужно начинать лечение венозной гипертензии. Параллельно уходу за язвой проводят компрессионную терапию с помощью бинтов или специальных компрессионных чулок. Многие пациенты считают их обременительными, потому что они сдавливают, неудобны, трудно надевать, к тому же их нужно тщательно стирать и менять через определённое время, так как они растягиваются и перестают создавать нужное давление. У других чулки или бинты не держатся, потому что ноги сверху толстые, а у щиколоток тоньше, многим они кажутся особенно мучительными летом.

«Нужно время, чтобы убедить пациентов в необходимости чулок и приучить их носить. Не все могут надеть их сами. Если человеку 80 лет, есть деформация тазобедренных суставов или позвоночника, лишний вес и трудно наклониться, то даже обувь надеть сложно, не говоря уже о компрессионных чулках. Но есть приспособления, которые облегчают это. Другим помогают родственники», — видит выход врач.

Если язвы большие, сначала вместо чулок предлагают использовать специальные бинты, а перевязки делать 2-3 раза в неделю. Каждый раз ходить к врачу сложно. «Пациент из Пурвциема может приезжать ко мне 2-3 раза в неделю, а из Кулдиги вряд ли. Тогда важно, чтобы рядом были отзывчивые близкие.

Мы стараемся обучить их, как правильно накладывать компрессионные бинты и надевать компрессионные чулки. Это не просто! Если пациент — балетмейстер, возможно, у него получится сам, потому что чулок нужно надевать с натяжением, держа параллельно ноге. Иначе без помощи не обойтись».

Лечение внутреннее и наружное

Венозные язвы чаще образуются у внутренней щиколотки. Если ничего не делать и не лечить, могут появиться циркулярные язвы. «Ко мне приходили пациенты, у которых кожа на ногах отсутствовала от щиколоток до колен — только одна большая рана».

Язвы болят, поэтому многие пробуют средства самостоятельно, чтобы избавиться от боли. «Нужно понимать — венозные язвы болят, потому что они инфицированы, не устранена венозная гипертензия, не применяется компрессионная терапия, и кожа натянута. Нужно начинать лечение — распутывать огромный узел по ниточке», — говорит Александра Кушпело.
Если есть признаки воспаления, делают посевы, чтобы выяснить, с какими микробами бороться. Если микробы размножаются быстрее, чем иммунная система может сопротивляться, следует применять антибиотики. Для очистки ран доступен современный прибор — ультразвуковой аппарат для очистки язв. «Нет, это не больно», — обещает врач. «Аппаратом язву даже не касаются! Из специальной насадки выходит ультразвук и одновременно физиологический раствор в виде очень тонкого тумана. С его помощью можно удалить поверхностный слой раны, где находятся микробы».

Чаще всего в ранах обитает золотистый стафилококк, но нередко встречается комбинация из 3-5 бактерий, к которым добавляются грибы. «Они все объединяются против нас, образуя биоплёнку. Её нужно удалить, но пинцетом или ножницами это невозможно. Поэтому рану нужно промывать, дезинфицировать, обрабатывать ультразвуковым аппаратом».
Когда язва очищена и отёк уменьшился, выделения и боль уменьшаются, улучшается самочувствие пациента. Перевязки уже не нужны так часто, достаточно 1-2 раз в неделю. Можно начинать применять методы, способствующие заживлению. Одна из новейших — инъекции обогащённой плазмы прямо в рану. Плазменный препарат готовят из собственной крови пациента. Процедура несложная и даёт хорошие результаты, так как препарат стимулирует образование новой ткани.

Таинственная мазь и устойчивые бактерии

За какой срок можно выздороветь? Врач Александра Кушпело отвечает: «Теоретически трофическая язва должна зажить за три месяца, но это возможно только в идеальных условиях — если всё идёт по плану, если у пациента есть отзывчивые родственники, если хватает средств, потому что не всё лечение оплачивает государство. Например, ни очистка ультразвуковым аппаратом, ни инъекции обогащённой плазмы за счёт бюджета не доступны. Также чулки и повязки приходится покупать самому. Это большая проблема, потому что государство пока оплачивает только консультацию и перевязки. Остальное — только за свой счёт, и тогда человеку приходится рассчитывать, что он может себе позволить. Одно могу сказать — у нас представлены все известные производители средств для местного ухода».

Одна из самых распространённых ошибок при попытках лечить язву самостоятельно — многие думают, что можно справиться с помощью какой-то таинственной мази. «Мази в лечении язв не в моде», — говорит врач и объясняет — выделения из раны водянистые, а мази жирные. Каждый школьник знает, что жир и вода не смешиваются. Образуется эмульсия, которая покрывает рану, кислород не поступает, и рана не заживает. Выделения вместе с эмульсией раздражают края раны. Для ухода за такими ранами широко применяются гидрогели — средства на водной основе. Их виды разные, выбираются индивидуально, в зависимости от пациента и стадии раны.
«Нормально, если за стадией чёрного некроза следует жёлтый некроз, затем грануляция и, наконец, эпителизация — образование новой кожи. Но если на каком-то этапе лечения процесс останавливается, может быть регресс».

Большая проблема в уходе за ранами — бактерии, которые невозможно победить антибиотиками. Раньше говорили в основном о резистентной флоре, которая образовалась в больницах, а теперь всё чаще встречается бытовая резистентность. Это последствия неправильной антибактериальной терапии», — оценивает Александра Кушпело. «Часто врачи, не зная, на какой стадии инфекция и что её вызвало, для безопасности назначают антибиотики широкого спектра. Позже оказывается, что пациент немного принимал лекарства, микробы на это не реагировали, зато иммунная система сработала, и этот препарат больше не поможет. Поэтому очень важно при любой инфекции — будь то воспаление околоносовых пазух или трофическая язва — уточнить, что её вызвало и какие антибиотики будут эффективны».

Ходить пешком — и здоровым, и больным!

После заживления трофической язвы остаётся не только рубец, но и пигментированная кожа — коричневая и твёрдая, но очень хрупкая. Нужно продолжать носить компрессионные чулки — обязательно с утра до вечера. Параллельно лечению и позже нужно консультироваться с сосудистым врачом-флебологом.

«Обязательно нужно знать, как флебологи могут помочь дальше, потому что у каждой третьей язвы бывает рецидив. Она возвращается», — с сожалением говорит врач. «Другие не заживают полгода, год и два, их лечить очень сложно. К сожалению, есть и неизлечимые — такие, которые можно только ухаживать и поддерживать, чтобы они не стали причиной смерти».
У женщин риск трофических язв выше, особенно если есть наследственная предрасположенность — если у мамы или бабушки были варикозные вены. Другие факторы риска — работа стоя или сидя, нарушения венозного оттока во время беременности.

Лучшая профилактика трофических язв? Нужно заниматься спортом, много ходить, в целом вести здоровый образ жизни. Ходьба — важная часть терапии, если язвы уже появились, подчёркивает врач. «При ходьбе или беге икроножная мышца сжимает артерии и вены, кровь течёт и вверх, и вниз. Поэтому нужно проходить 3-5 километров в день. Ноги нужно бинтовать и носить компрессионные чулки».

Если ноги отёчные, может помочь лимфодренаж — так называемые надувные штаны — их используют при выраженном лимфостазе. Если предстоит дальняя дорога в автобусе или самолёте, рекомендуется надеть компрессионные чулки. Хорошо для профилактики делать массаж по направлению от пальцев ног вверх, а также упражнения для ног, имитирующие кручение педалей.

ВАЖНО ЗНАТЬ
Надевать компрессионные чулки непросто,
но привыкнуть к ним и носить ежедневно
— настоящее испытание.

ВАЖНО ЗНАТЬ
За счёт государства пациентам доступны консультация врача и перевязка трофических язв. Компрессионные чулки или бинты, а также
новейшие методы терапии доступны только за собственные средства.

Зане Эниня, журнал 36,6 C Здоровее Гармоничнее Мудрее